引用: 中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）. 胸腔积液诊断的中国专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(11) : 1080-1096.
胸膜腔是胸膜的脏壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在腔隙，由紧贴于肺表面的脏层胸膜和紧贴于胸廓内壁的壁层胸膜构成。在正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液会影响肺部通气功能和血流动力学稳定性。肺、胸膜、肺外疾病和药物等均可引起胸腔积液。明确胸腔积液病因对于制定胸腔积液的治疗方案至关重要。2010年英国胸科协会发布《成人单侧胸腔积液的诊断指南》，对临床起到了指导作用。目前国内对于胸腔积液病因的诊断缺乏共识意见。结合我国国情及国内外研究成果，中华医学会呼吸病学分会胸膜与纵隔疾病学组（筹）组织专家，制定《胸腔积液诊断的中国专家共识》。本共识经过多次工作会议，确定了共识的整体框架，适用范围为年龄≥18周岁的具有胸腔积液的患者。共识主体分三章：胸腔积液的评估和检测、常见病因胸腔积液的诊断、其他类型胸腔积液的诊断。围绕胸腔积液的诊断，专家们对相关的循证医学证据进行了系统地检索、筛选、评价。经学组（筹）成员反复讨论，形成统一意见，并广泛征求国内相关领域专家的意见后，经过多次修改，最终定稿，形成推荐意见。本共识符合我国实践情况，将有助于促进胸腔积液诊断的规范化和标准化，推动相关临床研究，为各级医疗机构医务工作者规范诊断胸腔积液提供参考。证据和推荐意见的评价与GRADE分级原则保持一致，具体推荐强度及证据质量分级和定义见表1、2，由中国循证医学中心提供方法学支持。
不同病因和积液量所致的临床症状具有差异。典型的胸腔积液最初表现为非特异性的呼吸道症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽。突然发作的剧烈胸痛、与胸腔积液量不成比例的呼吸困难则要排查有无肺栓塞。少量胸腔积液时，无明显体征，少部分患者可触及胸膜摩擦感、闻及胸膜摩擦音。中-大量积液时，患侧胸廓饱满，可伴有气管、纵隔、心脏移向健侧，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。不典型的胸腔积液，如早期少量胸腔积液或部位不典型的胸腔积液，如肺底积液、叶间胸膜积液、包裹性积液等，诊断可能存在困难，需要借助影像学检查明确诊断。X线胸片可以判断有无胸腔积液，其诊断的敏感度与积液量、是否存在包裹或粘连有关。一般情况下，后前位X线胸片能检测到200 ml以上的胸腔积液，而患侧卧位片可以检测到50 ml以上的肋膈角积液。胸部CT或胸腔超声可准确评估有无胸腔积液，可以鉴别少量胸腔积液与胸膜增厚。胸部CT还显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。与X线胸片相比，胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高，超声检查可以识别仅3~5 ml的液体，同时可以测量胸腔积液深度，便于诊断性胸腔穿刺，而对于>100 ml的胸腔积液，超声诊断的敏感度达100.0%。超声检查可以识别分隔性胸腔积液，在鉴别胸腔积液和胸膜增厚时，超声检查也具有高度特异度。此外，对机械通气、危重症患者，超声检查对胸腔积液的诊断也更具有优势。根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者，推荐行胸部CT和（或）胸腔超声检查明确有无胸腔积液（1C）。除有明显心力衰竭的患者外，对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺。对心力衰竭患者，存在下列情形之一时可考虑行诊断性胸腔穿刺术：（2）单侧胸腔积液，或双侧胸腔积液的积液量差异明显；胸腔积液在超声下显示为透声良好的液性暗区，胸腔超声可用于穿刺定位。如果由于胸腔积液量少或存在积液包裹而难以行胸腔穿刺术时，可在超声引导下行胸腔穿刺术，以提高穿刺的成功率和诊断性能，降低胸腔穿刺术后医源性气胸的发生率。诊断性胸腔穿刺术采集的胸腔积液检测项目至少应包括：总蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、细胞分类计数和细胞病理检查（表3）。近80%患者胸腔积液外观表现为浆液性或淡血性。胸腔积液血细胞比容大于患者外周血血细胞比容的50%可诊断为血胸，大多数血胸与开放性或闭合性胸部创伤或手术有关，如胸腔穿刺、胸膜活检等。而自发性血胸相对少见，病因包括恶性肿瘤、自发性气胸、血管破裂（主动脉夹层、动静脉畸形）、子宫内膜异位症、肺栓塞、抗凝药物使用以及血液系统异常，如血友病等。而乳糜样积液通常提示乳糜胸或假性乳糜胸，乳糜胸与脓胸可通过离心法加以鉴别，离心后乳糜胸积液仍呈乳白色，而脓胸积液离心后有清亮的上清液。LDH可以提示细胞损伤情况、是否存在糖无氧酵解及糖异生。与其他病因所致的胸腔积液相比，恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）中的LDH显著升高，当LDH>1 500 U/L时，预示着恶性程度较高和预后较差。对于肺炎旁胸腔积液（parapneumonic effusion，PPE），积液中的LDH也会升高，其水平与胸腔炎症程度呈正相关。复杂性PPE患者胸腔积液中LDH常高于1 000 U/L；脓胸患者胸腔积液LDH水平相较于复杂性PPE可高出数倍，平均值约为6 000 U/L。正常生理情况下，胸腔积液中葡萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔积液中葡萄糖水平降低（<3.4 mmol/L）通常见于复杂性PPE、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂相关的胸腔积液。类风湿关节炎和脓胸是胸腔积液中葡萄糖水平明显降低（<1.6 mmol/L）的最常见原因。胸腔积液中血细胞计数的不同可以进一步缩小鉴别诊断的范围。中性粒细胞增多常见于急性疾病，例如PPE、脓胸和肺栓塞；以淋巴细胞为主的胸腔积液，在结核、充血性心力衰竭和恶性肿瘤中则更常见，当淋巴细胞占比>50%时，胸腔积液多为恶性肿瘤和结核所致。但需要注意的是，如果患者以前接受过抗生素治疗，渗出液也可能富含淋巴细胞。胸腔积液中嗜酸性粒细胞占比≥10%定义为嗜酸性粒细胞胸腔积液。胸腔内嗜酸性粒细胞增多通常是非特异性的，既可见于PPE、药物性胸膜炎、良性石棉胸腔积液，也可见于肺栓塞和寄生虫感染等，恶性肿瘤也是嗜酸性粒细胞胸腔积液常见的原因之一。（1）肿瘤标志物。一项Meta分析研究了癌胚抗原（CEA）、糖链抗原19-9（CA19-9）和细胞角蛋白片段21-1（CYFRA21-1）对肺腺癌相关性MPE的诊断准确性，在这些肿瘤标志物中，CEA的曲线下面积最高（AUC：0.93），其敏感度和特异度分别为0.75和0.96；CA19-9的敏感度为0.58，特异度为0.84；CYFRA21-1的敏感度为0.70，特异度为0.88。小细胞肺癌伴MPE患者胸腔积液中神经元特异性烯醇化酶（NSE）明显升高，其敏感度和特异度分别为0.53和0.85。一项研究分析了原胃泌素释放肽（progastrin-releasing peptide，proGRP）对MPE的诊断价值，发现小细胞肺癌患者胸腔积液中proGRP水平显著升高，但未通过统计学方法评估其诊断准确性。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一种糖蛋白，作为血管生成的启动子，在MPE形成中起重要作用。一项Meta分析汇总了10项相关研究，发现胸腔积液VEGF浓度诊断MPE的敏感度和特异度分别为0.75和0.72。与促进血管生成的VEGF不同，内皮抑素（endostatin）是一种内源性血管生成抑制剂，其浓度与发生各种肿瘤的风险相关。一项Meta分析发现，内皮抑素诊断MPE的敏感度和特异度分别为0.69和0.78，其诊断准确性有限。MPE相关的其他肿瘤生物标志物，如钙网蛋白、载脂蛋白E、几丁质酶样蛋白（chitinase-like protein，CLP）、B7家族（抑制T细胞的调节因子）、基质金属蛋白酶、组织特异性金属蛋白酶抑制剂等，检测结果的可重复性不佳，并未在临床广泛应用。尽管肿瘤相关巨噬细胞有较高的诊断准确率，但其检测价格昂贵、耗时耗材，需要熟练的人工操作，测试结果有待标准化。此外，表观遗传学标准物（mRNA、DNA甲基化、循环无细胞microRNA、外泌体microRNA）对诊断MPE也有一定价值，但总体而言准确性均不高。1.胸腔穿刺前行超声定位能降低操作风险。有条件情况下，推荐在超声引导下行胸腔穿刺（1C）。2.诊断性胸腔穿刺，建议至少检测胸腔积液总蛋白、LDH、ADA、细胞分类计数和细胞病理（2C）。3.胸腔积液传统肿瘤标志物诊断MPE的敏感度不高，新型生物标志物尚需通过更多的临床研究来确立其价值。如果胸腔积液肿瘤标志物升高，建议针对MPE进一步确诊（2B）。4.胸腔积液ADA>40 U/L提示TPE的可能性大，建议针对TPE作进一步的检查（2A）。5.条件允许时，建议行胸腔积液或外周血IGRA检测，起补充或辅助性诊断的作用，但不建议常规以 IGRA 取代其他检测试验对TPE进行辅助诊断（2B）。6.胸腔积液IFN-γ、IL-27等诊断TPE特异度高，条件允许时建议行相关检测辅助诊断TPE（2A）。Light标准是区分渗出液和漏出液最常用的标准，渗出液诊断标准为：（1）积液中总蛋白与血清总蛋白浓度的比值>0.5；（3）积液中LDH大于血清LDH正常值上限的2/3。只要满足三个条件中任意一个，可诊断为渗出液，三个条件均不满足为漏出液。使用Light标准可能导致25.0%~30.0%的漏出液误判为渗出液，这些患者大部分接受了利尿剂治疗。如果患者存在引起漏出液的基础疾病，如慢性心力衰竭，可检测胸腔积液中N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。荟萃分析结果显示，心源性胸腔积液患者胸腔积液NT-pro-BNP平均浓度为6 140.0 ng/L，远高于渗出性胸腔积液。以1 500 ng/L为阈值，其诊断心源性胸腔积液的敏感度和特异度均为94.0%。此外，血清-胸腔积液白蛋白梯度，即血清白蛋白与胸腔积液白蛋白数值之差>12 g/L，提示积液为漏出液。1.建议用Light标准来区分渗出液和漏出液（2C）。2.部分漏出液经Light标准可能被误判为渗出液。如果存在心脏疾病，而胸腔积液判断为渗出液，建议检测胸腔积液N末端脑钠肽前体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断（2A）。胸腔超声无法准确的鉴别渗出液和漏出液，且对鉴别良恶性胸腔积液的价值有限。研究显示，超声组织弹性成像对MPE与良性胸膜病变的鉴别诊断能力优于传统超声检查，其诊断MPE的敏感度为83.64%，特异度为90.67%；而传统超声的敏感度仅60.0%。可以显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变，有助于病因诊断。胸部CT有助于评估胸腔积液的部位、积液量以及是否有胸膜增厚或结节。增强CT对诊断恶性胸膜疾病有较高的临床价值，CT表现为结节性胸膜增厚、不规则性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚>1 cm、环状胸膜增厚等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病，其诊断特异度为78%~100%，敏感度为36%~68%。但是，1/3的MPE患者的胸部CT中并不具有恶性肿瘤的特征，因此不应该仅靠CT的影像学特征来判断良恶性疾病及是否进行胸膜活检。研究显示，胸部弥散加权MRI可以区分良恶性胸腔积液，其敏感度为71.4%，准确率为87.1%，而动态增强MRI能进一步提升诊断效能。如果患者对增强CT造影剂过敏，MRI是一项可选的检查。一般来说，MRI并没有常规应用于良恶性胸腔积液的诊断。是一种广泛应用于肿瘤领域的功能成像技术，基于正常和异常组织中糖代谢水平的差异，氟（18F）脱氧葡萄糖在肿瘤细胞中加速摄取，可用于辅助诊断恶性肿瘤及寻找转移灶，但是感染性疾病会导致假阳性结果。Meta分析显示，PET/CT诊断MPE的敏感度为81%，特异度为74%。1.建议采用增强CT协助判断胸腔积液的病因（2B）。2.胸部弥散加权MRI或动态增强MRI对鉴别良恶性胸腔积液有一定价值，如果患者对增强CT造影剂过敏，建议酌情安排胸部MRI辅助诊断，但不建议常规以胸部MRI替代胸部增强CT（2C）。3.PET/CT判断疑为恶性疾病的患者要考虑假阳性可能，建议进一步通过细胞或组织病理学确诊（2B）。1.针对胸腔积液样本检测未能明确病因的患者，推荐行胸膜活检，CT或超声引导下胸膜活检准确性更高（1B）。2.经胸腔积液实验室检测和（或）胸膜活检未能明确病因者，建议行胸腔镜检查（2B）。3.胸腔镜下胸膜冷冻活检取材的样本更大、更深，但目前缺乏充分依据证明该技术能提高诊断率，建议在有条件的单位，酌情采用该技术辅助取材（2C）。4.对于影像学提示有肺不张伴或不伴肺部肿块、或有咯血史、异物吸入等情况的胸腔积液，建议酌情行支气管镜检查（2C）。1.两次或多次胸腔积液细胞病理学检查可提高恶性疾病诊断阳性率，对怀疑MPE患者，如果一次送检未能确诊，建议两次或多次送检细胞病理学，且送检积液量>75 ml（2C）。2.胸腔积液细胞病理显示为异型细胞、可疑恶性或恶性细胞，建议获取更多样本或通过免疫细胞化学协助确诊及分型（2C）。3.对非小细胞肺癌合并MPE，在肿瘤组织样本或胸腔积液沉渣细胞块样本不可获得或样本不满意时，建议采用MPE细胞块或MPE上清液行肿瘤基因检测（2C）。1.胸腔积液抗酸染色和固体培养基培养结核分枝杆菌的阳性率低，建议用液体培养基进行培养以提高阳性率（2A）。2.胸腔积液分子诊断（核酸扩增或Xpert MTB/RIF）诊断TPE特异度高，推荐在疑诊TPE时检测（1A）。3.疑诊TPE而胸腔积液检查未能确诊者，推荐行胸部CT或超声引导下胸膜活检或胸腔镜获取胸膜组织行抗酸染色、结核分枝杆菌核酸扩增和培养（1B）。1.建议结合患者的临床表现、胸部影像学和胸腔积液的实验室检查来诊断PPE（2C）。2.推荐检测胸腔积液C反应蛋白来鉴别非复杂性PPE和复杂性PPE，当积液C反应蛋白>100 mg/L提示复杂性PPE，建议行胸腔引流（1B）。3.建议将胸腔积液接种到血液培养瓶中或将超声引导下胸膜活检的标本进行培养，可提高培养阳性率（2B）。如果胸腔积液不能用常见病因解释，建议综合分析患者的病史、临床表现、积液特征和活检病理结果等以排查少见或罕见病因（2C）。临床疑诊乳糜胸或假性乳糜胸，推荐检测胸腔积液中是否存在乳糜微粒或胆固醇晶体，并检测胸腔积液甘油三酯和胆固醇水平（1C）。胸腔积液可能是多种病因共同作用的结果，对重症患者伴胸腔积液，建议排查心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等因素（2C）。对于经胸腔镜胸膜活检仍未明确病因的胸腔积液患者，建议密切随访至少2年以排除恶性疾病（2B）。好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！
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